เทศบาลตำบลดอนฉิมพลี เลขที่ 12/9 หมู่ที่ 18 ถ.เทศบาล 3 ต.ดอนฉิมพลี อ.บางน้ำเปรี้ยว จ.ฉะเชิงเทรา 24170 : www.dcp.go.th

	เขียนที่ : ที่ทำการเทศบาลตำบลดอนฉิมพลี เลขที่ 12/9 หมู่ที่ 18 ถ.เทศบาล 3 ตำบลดอนฉิมพลี อำเภอบางน้ำเปรี้ยว จังหวัดฉะเชิงเทรา 24170

เรียน นายกเทศบาลตำบลดอนฉิมพลี
ด้วยข้าพเจ้า * นาย/ นาง/ นางสาว/ หน่วยงาน * อยู่บ้านเลขที่ * ถนน หมู่ที่ * ตำบลดอนฉิมพลี อำเภอบางน้ำเปรี้ยว จังหวัดฉะเชิงเทรา เบอร์โทรศัพท์ * อีเมล์

โปรดขีดหน้าช่องว่าง / ลงใน หน้าข้อความที่ตรงกับประเภทของสถานที่จัดเก็บขยะของท่าน*
	1. บ้านที่อยู่อาศัย 2. บ้านเช่า / อาคารให้เช่า 3. ร้านค้า 4. โรงงาน / ประกอบธุรกิจ อธิบายสถานที่ตั้งของสถานที่ขอรับบริการจัดเก็บขยะ / อื่นๆ (ถ้ามี)
มีความประสงค์ขอรับบริการจัดเก็บขยะ และขอให้นำถังขยะไปตั้ง จำนวน * ถัง
ณ. บ้านเลขที่ * หมู่ที่ * ตำบลดอนฉิมพลี อำเภอบางน้ำเปรี้ยว จังหวัดฉะเชิงเทรา เบอร์โทรศัพท์
กับเทศบาลตำบลดอนฉิมพลี ข้าพเจ้าขอรับรองว่าจะชำระค่าบริการจัดเก็บขยะ จำนวน * บาท/เดือน เป็นประจำทุกเดือน หากข้าพเจ้าไม่ชำระค่าบริการจัดเก็บขยะยินดีให้เทศบาลตำบลดอนฉิมพลี เลิกการจัดเก็บขยะได้โดยไม่ต้องแจ้งให้ทราบล่วงหน้า

(หมายเหตุ : * ช่องที่มีเครื่องหมายดอกจันต้องใส่ข้อมูลให้ครบ หากใส่ไม่ครบถ้วนจะไม่สามารถส่งข้อมูลได้)

ป้อนรหัสยืนยัน :